ETUDIANTS 6ÈME ANNÉE - STAGE ACTIF - Demande d'agrément
a remplir par le praticien formateur
Le Docteur,
N°d'inscription au Conseil de l'Ordre :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Nom :
Prénom :
Prénom :
N°d'inscription au Conseil de l'Ordre :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Tél. :
Télécopie :
Tél. portable :
Adresse électronique :
Télécopie :
Tél. portable :
Adresse électronique :
- Déclare avoir pris connaissance du document « stage actif d'initiation à la vie professionnelle » édité par la Faculté d’Odontologie de Nancy.
- Demande auprès du Conseil Départemental de l'Ordre des Chirurgiens-Dentistes du département :
à être agréé en qualité de Maître de Stage afin d'accueillir un étudiant de 6e année de la Faculté d’Odontologie de Nancy.
Cachet professionnel
et Signature du Praticien
et Signature du Praticien
Le :
Demande à adresser au Conseil Départemental de l'Ordre
Modèle téléchargeable
Ce qu'il faut savoir
Note : Pour plus d'information, vous pouvez contacter le Conseil de l'Ordre Régional au 03 83 90 91 77
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Inscription à la circulaire
